RESERVE初回予約フォーム

以下、初診予約フォームにご入力の上、送信ください。

氏名必須
氏名（かな）必須
メールアドレス必須
メールアドレス（確認）必須
ご希望の初診方法必須
ご予約希望日時必須

【受付時間】

月・火・木・金　11：00　〜　19：30
土　　　　　　　10：00　〜　18：00
日・祝　　　　　11：00　〜　17：00
※水　定休日

【所要時間】

不妊カウンセリング・不妊鍼灸は2時間30分〜3時間ほど、オンライン不妊カウンセリングは40分〜90分ほどお時間頂戴いたします。

【第一希望】※必須

【第二希望】※任意

【第三希望】※任意

最短でとれる日時を希望
その他コメント

送信から1日経っても返信がない場合はなんらかの理由によりメールが届いていないか、メールアドレスをお間違えになった可能性がございます。
お手数ですが再度送信いただくか、お電話・LINEにてお問い合わせください。

〒 151-0064
東京都渋谷区上原1-35-2 上原銀座ビル3F

受付時間（定休日：水曜日）
月〜金：11:00〜20:00
　　土：10:00〜18:00
　　日：11:00〜17:00
　　祝：11:00〜17:00

ご予約